Ejercicio y depresión

Resumen

Introducción: Cada vez más, el ejercicio se presenta como una elección terapéutica viable para el manejo de los trastornos depresivos. Objetivo: esta revisión de la literatura, busca describir la evidencia que existe actualmente con relación al ejercicio como tratamiento de los trastornos depresivos, la plausibilidad biológica de esta asociación, las diferencias que existen entre los distintos tipos de ejercicio y divergencias de la efectividad en diferentes poblaciones. Métodos: Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura en MEDLINE de los siguientes términos MESH: EXERCISE, DEPRESSION utilizando el conector [AND], limitándose los artículos por idioma (ingles y español). Posteriormente se realizo una búsqueda secundaria de las bibliografías citadas. Resultados: Existe evidencia que indica una asociación bidireccional entre el sedentarismo y los trastornos depresivos, motivo por el que el ejercicio puede ser benéfico como tratamiento para los trastornos depresivos. El ejercicio es un tratamiento seguro y que puede ayudar al control de sintomático de otras enfermedades asociadas. Conclusiones: a pesar de que la evidencia no es conclusiva, el ejercicio debe ser tomado en cuenta como un tratamiento complementario en los trastornos depresivos. Se requiere continuar las investigaciones en esta área del conocimiento.

Palabras claves: depresión, actividad física, ejercicio

Abstract: In recent years, exercise has been increasingly prescribed as a therapeutic alternative for the treatment of depressive disorders. Yet, its therapeutic efficacy has not been systematically evaluated. Purpose: to systematically review the evidence regarding the therapeutic efficacy of exercise for the treatment of depressive disorders in humans. Methods: a literature search was performed in MEDLINE using the following MeSH terms: EXERCISE, DEPRESSION and the connector AND. Secordary sources of literature were included too. Search results were collected and reviewed independently and systematically by trained clinitians. Results: There is sufficient evidence supporting a bidirecctional association between sedentarism and depressive disorders. Thus it is biologically plausible that exercise may have antidepressive effect. However, the evidence regarding its therapeutic efficacy alone is unconclusive. Conclusions: There is seldom, evidence that exercise may have a effect to improve specific symptoms in subjects with major depression. However, seldom evidence suggests that exercise may be useful as a complemetary therapy in the treatment of depressive disorders.

Key Words:  Depression, physical activity, exercise.

Introducción:

Cada vez más, el trastorno depresivo mayor, es reconocido como una patología altamente prevalente, pudiendo alcanzar hasta el 10.4% a nivel mundial (1). Es por esta razón, que proyecciones para el año 2020, indican que esta entidad, será la segunda causa de carga de enfermedad, después de la enfermedad coronaria, que actualmente ocupa el primer lugar (2). Por

otra parte, no se puede desconocer la importancia económica que significan las altas prevalencias de esta patología. En el 2000, el Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos, estimó que el tratamiento de los trastornos depresivos podía costarle a este país aproximadamente 26 billones de dólares anualmente (3). Otros estudios hablan de 40 billones de dólares gastados en perdida de la productividad y tratamientos médicos asociados (4). Aún más preocupante, es que al parecer, gran parte de los esfuerzos que se realizan a nivel mundial, no son lo suficientemente eficaces para el control de estos cuadros afectivos. Como lo demuestra el STARD, solo el 27,5% de los pacientes con depresión, alcanzan una remisión con la medicación, con la que iniciaron el estudio. De esos pacientes que no lograron la remisión, entre el 17,6% y el 24,8% respondieron a un cambio en la medicación (5).

Los trastornos depresivos, usualmente son manejados con tratamientos farmacológicos, psicoterapia o la combinación de ambos, sin embargo algunas revisiones han demostrado escasa o ninguna diferencia entre los antidepresivos y los placebos activos utilizados (6). Los tratamientos psicoterapéuticos, por otro lado, tienen ventajas como el no tener efectos secundarios, pero la percepción del paciente del aumento del estigma de su enfermedad mental, en ocasiones, limita su uso. Es por esta razón, que el tener un trastorno depresivo hace que el paciente y sus familiares busquen frecuentemente manejos alternativos como musicoterapia, terapia lumínica, acupuntura, terapia familiar, relajación o ejercicio, con el fin de controlar el periodo sintomático depresivos (7).

Debido a los pobres resultados, de los tratamientos actualmente establecidos, han aparecido manejos novedosos y complementarios, que pueden ser útiles en el tratamiento de la patología depresiva, entre ellos el ejercicio. Algunos estudios, con muestras comunitarias, han demostrado que los individuos, que se encuentran realizando mayor actividad física, tienen un menor riesgo de presentar depresión (8-9-10). Estos y muchos otros estudios, han llevado a países como Australia, a fomentar la actividad física como manejo para el tratamiento de diferentes patologías, entre ellas los trastornos depresivos (11). Otro de los países que le dan importancia a este tema es Inglaterra, en donde la Fundación de Salud Mental, recomienda el uso de ejercicio, para el manejo de trastornos depresivos leves y moderados (12).

Estudios recientes, que evalúan la efectividad del manejo farmacológico, mostrando una diferencia significativa de los antidepresivos frente al placebo en depresiones severas, demuestran también que este efecto no es tan claro en depresiones moderadas y leves, que son la mayoría que atendemos en nuestra practica clínica. Es por esta razón que los tratamientos complementarios surgen como nuevas herramienta en el manejo de estos pacientes (13).

Esta revisión, busca evaluar la literatura existente, con respecto al tema del ejercicio y trastornos depresivos, plausibilidad biológica, efectos diferenciales dependiendo de la edad del paciente, tipos de ejercicio, adherencia y las barreras frente a la actividad física, tanto del paciente como del terapeuta.

Métodos

Se realizó una revisión de la literatura, en MEDLINE, con las palabras MESH EXERCISE, DEPRESSION, utilizando el conector [AND] y limitándose los artículos por humanos, adultos (mayores de 19 años), tipo de artículo: metanálisis, guías de práctica clínica, experimentos clínicos, revisiones de la literatura, publicados en los últimos 10 años y por idioma (ingles y español). De esta primera búsqueda se obtuvieron 526 artículos, de los cuales se seleccionaron 43 los cuales se consideraron pertinentes por los objetivos del artículo. Posteriormente, se realizó una búsqueda secundaria de las referencias de los artículos más relevantes. 

Efectividad del ejercicio como tratamiento para la depresión

De forma consistente, se ha encontrado una relación bidireccional entre el sedentarismo y los trastornos depresivos (14). Se ha visto que la depresión, puede llevar a una disminución de los niveles de ejercicio, debido a la baja motivación y energía y que la reducción del ejercicio puede ser un factor de riesgo para la depresión. En el estudio realizado por Babak, de 11 casos evaluados, 8 demuestran que la depresión es un factor de riesgo, para el desarrollo de estilos de vida sedentaria o una disminución de los niveles de actividad física. (15). Un estudio longitudinal realizado por Harris, con 426 pacientes que se siguieron por 10 años, sugirió que una mayor actividad física, se encuentra asociada a una disminución de la depresión concurrente. Parece ser, que la actividad física es efectiva, especialmente en contextos médicos y estresores mayores durante la vida, en relación con los síntomas depresivos (16).

En el 2006, Galper et al, evaluaron 5451 hombres y 1277 mujeres entre los 20 y los 88 años, reportando una relación inversa, entre la actividad física y los síntomas depresivos. Los sujetos inactivos, presentaron una mayor severidad en la depresión, frente a los controles (17). En este mismo sentido, estudios transversales, como el realizado por Hassmen en Finlandia, con 1856 mujeres y 1547 hombres, entre los 25 y los 65 años; demostró que los sujetos, que realizaban actividad física al menos 2 a 3 veces por semana, puntuaban más bajo para depresión, cuantificado por escala de Beck (18). En Alemania, se realizó un estudio sobre los datos de la encuesta nacional, que consistía en una población de 7,124 personas, entre los 18 y 79 años; informando una relación directamente proporcional entre los mayores niveles de actividad física y calidad de vida, tanto en pacientes con trastornos afectivos, como en trastorno de ansiedad y consumo de sustancias (19).

Un estudio experimental, con 202 adultos que tenían diagnostico de trastorno depresivo mayor, aleatorizó 4 grupos (ejercicio supervisado, ejercicio en casa, sertralina (50-200 mg/día) ó placebo), cuantificando los cambios sintomáticos según la escala de depresión de Hamilton. Después de 16 semanas de seguimiento, se observó que tanto los grupos de la actividad física, como de manejo farmacológico, alcanzaron tasas de remisión más altas (45% para el grupo de ejercicio supervisado, 40% para el ejercicio realizado en el hogar y 47% para el grupo que recibía manejo farmacológico) que el grupo de placebo, que obtuvo una remisión del 31%. Otra de las conclusiones importantes, fue la ausencia de diferencias entre las tasas de remisión de los pacientes que realizaban actividad física en grupos supervisados o en casa (20).

Un metanálisis reciente, publicado por Cochrane, que buscaba determinar la efectividad del ejercicio como tratamiento para la depresión, demostró que la gran mayoría de los estudios, no tenían una aleatorización adecuada, los estudios no utilizaron análisis por intención de tratar y la mayoría aplicaron el auto-reporte de los síntomas depresivos, como medida del desenlace. Cuando se tomaron todos los estudios, que comparan ejercicio VS no tratamiento o una intervención control, se demostró un gran efecto positivo del grupo de ejercicio (diferencia media estandarizada -0,82 (IC 95% -1.12, -0.51). Sin embargo, si se excluyen los estudios que tienen un adecuado cegamiento del desenlace y tiene análisis por intención de tratar, la diferencia media estandarizada fue de -0.42 (IC 95% -0.88, 0.03), que indica un efectos moderado no significativo. También analizó, que el efecto del ejercicio sobre los síntomas depresivos en estudios que incluían un seguimiento a largo plazo, fue moderado, sugiriendo que los beneficios del ejercicio, probablemente se pierden después de que se termina la intervención. Esto implica, que el ejercicio requiere ser continuado a largo plazo, con el fin de mantener sus beneficios iniciales. Es por esto, que una  de las mayores metas, es asegurar que las personas que inician una actividad física continúen en ella por un tiempo prolongado. Finalmente este metanálisis concluye, que es razonable recomendar ejercicio a las personas que sufren de síntomas depresivos y aquellos que cumplen criterios para cuadros depresivos mayores, no obstante aún no es posible, con los estudios que se encuentran publicados, dar información precisa sobre la efectividad del ejercicio como tratamiento antidepresivo, qué tipo de actividad física es más efectiva, si entre el ejercicio grupal o individual existen diferencias con respecto a la efectividad o la mejor duración de la realización de la actividad física (21).

Resultados similares muestra la revisión sistemática de la literatura realizada por Lawlor et al, en donde encontraron 14 estudios que presentaban importantes debilidades metodológicas. Solo 3 estudios realizaron una adecuada aleatorización y 2 realizaron análisis por intención de tratar. Concluyen igualmente, que el ejercicio puede ser útil como tratamiento para la depresión, empero, dadas las debilidades metodológicas de los estudios actuales, deben ser mejorados tanto la metodología como los objetivos de los próximos estudios (22).

Los últimos metanálisis han demostrado que existe información insuficiente para recomendar el uso de ejercicio como tratamiento para la depresión, es por esta razón que se requiere mejorar las falencias metodológicas, hasta el momento encontradas y realizar investigación en áreas del tema distintas (23-24).

Tipos de ejercicio

Existen 3 tipos de ejercicio a tener en cuenta:

1. Ejercicio Cardiorrespiratorio o aeróbico (caminar, trotar), en donde el oxigeno es metabolizado para producir energía.
2. Resistencia muscular o ejercicio anaeróbico isométrico (levantamiento de pesas), en donde la energía se provee sin la necesidad de oxigeno inspirado.

III. Ejercicios de flexibilidad (yoga, estiramiento) (25).

Los pocos estudios que se han realizado comparando estos tipos de ejercicio, se centran en el ejercicio aeróbico Vs el anaeróbico. Indican que ambos tipos de ejercicio, tienen la misma efectividad para reducir los síntomas depresivos. Adicionalmente sugieren, que el ejercicio de resistencia podría ser una alternativa para los pacientes en los que la actividad física puede ser inapropiada (26). Un metanálisis más reciente, indica que las intervenciones combinadas (ejercicio aeróbico y de resistencia) resultan en un mayor efecto, que si fueran realizada de forma separada (25).

Mecanismo de acción

Existen múltiples teorías sobre las implicaciones neurobiológicas del ejercicio como tratamiento para los trastornos depresivos. Entre ellas, se encuentran tanto hipótesis fisiológicas como psicológicas. Sin embargo, los estudios que existen hasta el momento con respecto a este tema son escasos (25).

Hipótesis neurobiológica

Si consideramos los trastornos depresivos, en parte,  como un desequilibrio de los sistemas monoaminérgicos, un tratamiento adecuado sería corregir precisamente este disbalance. Es así, como estudios en animales, han indicado que el ejercicio puede aumentar, no solo los niveles de noradrenalina en ciertas áreas especificas del cerebro (27), sino también, activar la enzima tirosina hidroxilasa, encargada del mantenimiento de los niveles de noradrenalina (28).

El efecto de la dopamina aún no se encuentra bien establecido, sin embargo, se puede sospechar de forma indirecta, que se encuentra relacionada, por ejemplo, con los efectos adictivos que puede presentar la actividad física y la presencia de síntomas de abstinencia, en los deportistas inactivos de alto rendimiento (29).

Otro estudio en humanos, demostró que el ejercicio puede incrementar los niveles básales de ácidos grasos libres y de triptófano libre, lo que podría incrementar la disponibilidad de serotonina, implicada en las hipótesis neurobiológicas de la depresión (30).

De forma repetida, se ha demostrado un importante disbalance del eje hipotálamo hipófisis adrenal (HHA), en los pacientes que se encuentran sometidos a importantes niveles de estrés crónico, ansiedad o depresión, con la consecuente presencia de aumento de los niveles de cortisol basal (31), y resistencia  a la administración exógena de dexametasona (32).

Lo anterior plantea un cuadro de hiperactividad del eje HHA, existente en gran parte de los pacientes que sufren cuadros depresivos (33). Sobre este componente, el ejercicio tendría una acción fundamental, dado que algunos estudios, han demostrado que puede disminuir la respuesta al estrés del eje HHA (34). Investigaciones similares, demuestran que en ratas sedentarias, existe una respuesta mayor del eje HHA frente a estímulos emocionales, versus las ratas que tenían actividad física (35). En humanos, se ha confirmado esta teoría de “resistencia” del eje HHA, en sujetos que se encuentran entrenados físicamente  (36).

Otra de la hipótesis que se propone, es el rol de las ß-endorfinas. Se sabe que la liberación de endorfinas en el torrente sanguíneo, puede producir disminución, tanto del dolor como de los efectos del sistema simpático de forma generalizada, efectos que ocurren posterior a la realización de una actividad física agotadora (37). Boecker, et al demostró, gracias a imágenes cerebrales (PET), un aumento de los opiodes endógenos en áreas fronto-límbicas, en atletas de distancias largas. Adicionalmente, se expuso que existe una relación directamente proporcional, entre la euforia y la magnitud de los cambios a nivel de la unión de los opiodes endógenos (38). Algunos autores proponen, que el aumento de las ß-endorfinas, se encuentra asociado a un incremento de la neurogénesis en ratas adultas, lo que podría explicar los efectos benéficos del ejercicio (39).

Por último, se ha estudiado los efectos de los marcadores inflamatorios como factor relacionado. Parece que existe una relación inversa, entre el nivel de actividad física y las citoquinas, especialmente la IL-6  y el  factor de necrosis tumoral alfa (40-41).

Factores Psicológicos

Se encuentran bien establecidos los factores relacionados entre la depresión y las auto-evaluaciones negativas, baja autoestima y auto-confianza (42-43). De hecho, algunos artículos sugieren que la auto-evaluación negativa puede ser un factor causal en el trastorno depresivo mayor (44).

Diferentes factores psicológicos se han propuesto para explicar la asociación entre la actividad física y sus efectos benéficos sobre la salud mental. Los primeros intentos por explicar esta relación, fueron realizadas por Bandura en 1977, con su teoría de la “auto-eficacia”, en donde postula, que la confianza en una habilidad especifica para la realización de una actividad física, es mucho más importante en términos psicológicos, que la realización de la actividad misma. De hecho, se ha visto que la confianza para realizar una actividad física, se encuentra relacionada, tanto con el inicio, como con el mantenimiento de la actividad a largo plazo (45-46). La auto-eficacia se refiere a la creencia que la persona posee, tanto la capacidad necesaria para cumplir una serie de objetivos y de completar una tarea determinada, obteniendo el resultado esperado (47). Las personas sanas, son capaces de regular sus comportamientos hacia metas determinadas y logran encontrar estrategias que canalicen sus pensamientos,  sentimientos y emociones.

Es de este modo, como el ejercicio puede proveer una forma, de aumentar la confianza, basado en su habilidad, de suministrar una experiencia de control, logrando que el individuo pueda aprender comportamientos de auto-monitoreo, estableciendo metas, aumentando el  soporte social y manteniendo comportamientos deseables (48).

La distracción como factor psicológico, es otro efecto estudiado por diferentes investigadores. Se propone que la actividad física, implica cierto grado de distracción de preocupaciones, ansiedades o pensamientos depresivos. La rumiación del pensamiento, es un aspecto fundamental en los pacientes deprimidos, quienes se centran de forma reiterativa, en pensamientos negativos y las consecuencias de estos pensamientos. La distracción se refiere a la respuesta en la que el individuo ocupa su atención en actividades diferentes a su estado depresivo (48). Con relación a este tema, parecer ser que las mujeres, invertirían mayor tiempo que los hombres, en la rumiación del pensamiento, que los hombres utilizan más frecuentemente métodos de distracción que las mujeres, y que la duración de los episodios y la severidad de los mismos, se encuentran relacionados con una mayor utilización de la rumiación como mecanismo psicológico frente a los individuos que emplean métodos de distracción como una respuesta a los síntomas (49-50-51).

Otra de las hipótesis, propone los sentimientos de éxito, control e independencia, como resultado del dominio de una serie de habilidades físicas. Posteriormente, esto puede ser extrapolado a los síntomas depresivos y otras áreas psíquicas, logrando un mayor control sobre las mismas (52).

Unos de los puntos más importantes y estudiados, es el soporte social que implica el realizar una actividad física. Algunos autores proponen que el implementar actividades grupales, aumenta la red de apoyo y el acercamiento entre pacientes que sufren patologías similares (53), sin embargo, también se ha demostrado, gracias a estudios que comparan la efectividad entre ejercicio realizado de forma individual en el hogar y ejercicio ejecutado en centros deportivos, que la mejoría de la sintomatología depresiva es independiente del grupo de soporte (54).

Un estudio más reciente, demostró algunas diferencias entre ambos grupos, específicamente en lograr las metas propuestas al finalizar el estudio para la actividad física en el grupo supervisado, sin encontrar diferencias en las tasas de remisión (20).

Adherencia

Muchos investigadores y clínicos, han criticado el ejercicio como tratamiento para los trastornos depresivos, teniendo en cuenta las características sintomáticas de los pacientes que sufren de esta patología, entre las que se encuentran, desmotivación, pesimismo, baja autoestima, dificultad para la toma de decisiones (55), enlentecimiento motor, alteraciones del patrón de sueño y alimentación (56), que harían, que estos pacientes tengan una muy pobre adherencia a este tratamiento. A pesar de lo descrito anteriormente, el estudio realizado por Dunn, se estableció una adherencia para los grupos que se encontraban realizando actividad física en 72% (57). Además, se ha demostrado que la adherencia de estos pacientes es similar a la de los estudios que evalúan tratamientos farmacológicos que es aproximadamente del (60-80%), estos niveles de adherencia son respaldados por otros estudios (58). Un metanálisis demostró, que de 18 estudios que utilizaron muestras con pacientes clínicamente deprimidos, 16 de ellos reportaron las tasas de retiro. En los grupos de ejercicio las tasas de retiro fueron de 14.6% mientras que en los grupos controles fue de 11.4%. Estas tasas no fueron estadísticamente significativas (24).

A pesar de los datos que existen hasta el momento, con relación a la adherencia de estos pacientes, estas cifras caen  al 50% en los siguientes 6 meses, en individuos sin condiciones médicas asociadas, pudiendo ser mayor en pacientes deprimidos, dadas sus características sintomáticas (59). Esta disminución de la adherencia, posterior a la culminación de la intervención, puede estar dada, por la pobre familiaridad que tienen los médicos que prescriben este tratamiento y una falla en la prescripción de ejercicios específicos (59). Algunos autores proponen, que una conserjería pobremente estructurada o realizada en un momento inoportuno, puede limitar las posibilidades de éxito, es así como el conocer las fases de Prochaska (precontemplación, contemplación, preparación, acción y mantenimiento), en donde los pacientes se encuentran permanentemente fluctuando, permite un mayor éxito en la consejería (60)

Barreras del medico y del paciente

Existen múltiples limitaciones, que impiden una mejor adaptación del ejercicio como tratamiento complementario para las patologías depresivas y en general para las condiciones psiquiátricas. Existen obstáculos, tanto del medico como del paciente. Algunas de las barreras del  médico son:

1. La promoción y el mantenimiento de ejercicio como tratamiento, no se encuentra establecida como un objetivo a cumplir, durante la formación de los médicos.

2. Hasta el momento, no hay una creencia firme dentro del ámbito de la psiquiatría, que el ejercicio juegue un papel fundamental como tratamiento de los trastornos depresivos.

3. Una posición “activista” frente al ejercicio, puede ser vista por muchos psiquiatras, como una incoherencia metodológica y terapéutica.

4. Existe la creencia, que el realizar cambios de los estilos de vida de los pacientes, implica invertir gran cantidad de tiempo y es “extremadamente difícil” (61).

Dentro de las barreras de los pacientes, tanto para el inicio como para el mantenimiento de la actividad física, se encuentra que estos individuos como grupo, son más sedentarios y probablemente tienen una adherencia más baja a largo plazo que la población general (62). Frecuentemente, estos pacientes deprimidos, se enfocan en  las barreras para la realización del ejercicio, pensando frecuentemente en términos del “todo o nada” y minimizando sus progresos. Una forma de limitar este tipo de dificultades, es realizar prescripciones de ejercicio que se ajusten a cada paciente de forma especifica, establecer metas realistas y alcanzables, discutir los beneficios del tratamiento y extrapolar estos beneficios a la mejoría sintomática esperada. Finalmente, Se sugiere que el personal de salud, proponga una gama variada de actividades como factor potenciador de la acción del ejercicio (63).

En un estudio cualitativo, al evaluar las barreras existes en mujeres deprimidas para la realización de ejercicio, gran parte de ellas respondió, que sus familiares no tenían actividad física durante su infancia o adolescencia, lo que podría representar una serie de conductas aprendidas. Además, Presentaron experiencias negativas con respecto a la actividad física en su infancia o adolescencia. Finalmente manifestaron, que su estado anímico influenciaba directamente su actividad física. Por otra parte la falta de motivación, la ausencia de tiempo y la procrastinación fueron unos de los factores más importantes para la suspensión de la actividad física. Como factores motivadores para la realización de actividad física, mencionaron la disminución de peso y los beneficios en la salud, como factores más importantes.  Finalmente el estudio concluye, que las mujeres con síntomas depresivos son más inactivas debido, a que sus sentimientos depresivos influencian de forma muy importante el que realicen alguna actividad física (64).

Ejercicio en adultos mayores

Teniendo en cuenta que la población mayor, aumenta de forma exponencial y que la prevalencia de trastornos depresivos en este grupo etario puede ser tan alto como del 40%, en pacientes hospitalizados o en hogares geriátricos y del 30% en escenarios comunitarios (65), es necesario perfilar nuestras baterías terapéuticas hacia este grupo poblacional.

El ejercicio, como tratamiento para la depresión en adultos mayores, ha demostrado mejorías sintomáticas y de la calidad de vida como se demostró en el estudio de Singh (66), adicionalmente, aumento de la red de apoyo y de la auto-eficacia (67). Estos efectos benéficos del ejercicio en ancianos, fueron corroborados por una revisión de la literatura, realizada por Sjosten et al, donde describe que los beneficios fueron mayores en los estudios que evaluaron población deprimida Vs población general (68).

Igual que las poblaciones jóvenes, los pacientes adultos mayores, con trastornos depresivos, se encuentran por debajo de los niveles que deberían realizar de actividad física (sólo el 30% de los individuos mayores de 65 años y el 12% de los mayores de 75 años, realizan la actividad física recomendada para su edad) (69).

Diferentes razones, nos hacen pensar en el ejercicio como un tratamiento útil para los trastornos depresivos, pero una de las más importantes es el tratamiento conjunto de comorbilidades médicas, que están íntimamente ligadas a la depresión. Siendo consecuentes con lo anterior, de forma consistente se ha demostrado, como la depresión es un factor de riesgo independiente para la enfermedad cardiovascular (70). El participar en actividades aeróbicas de forma regular, durante la rehabilitación cardiovascular postinfarto, esta asociado con una disminución del 25% de la mortalidad a 3 años (65). A parte de esto, es claro que mejora simultáneamente la calidad de vida de estos pacientes (71). Estos datos, pueden ser extrapolados a patologías como falla cardiaca congestiva, en donde aproximadamente el 50% de los pacientes presentan cuadros depresivos durante el curso de la enfermedad, y si se tiene en cuenta, que la realización de actividad física disminuye tanto los síntomas depresivos como la mortalidad, es un tratamiento que se debe tenerse en cuenta. Investigaciones en osteoartrosis, una patología en donde hasta el 50% de los pacientes pueden sufrir de síntomas depresivos y ansiosos, han demostrado que la realización de ejercicio, enfocado en mejorar la propiocepción y la fuerza muscular, puede disminuir el dolor, mejorar la movilidad y reducir la sintomatología depresiva. Por otro lado, se ha calculado que entre el 20 al 40% de los adultos mayores puede presentar insomnio. Estas cifras se incrementan al hablar de pacientes deprimidos, siendo bien conocidos los efectos del patrón de sueño sobre los síntomas depresivos. La implementación de actividad física regular, puede contribuir a la mejoría sintomática de las alteraciones del patrón de sueño, viéndose el resultado indirectamente en el trastorno depresivo subyacente (66-72).

En general la actividad física es bien tolerada, siempre y cuando sea dirigida por un experto. Las contraindicaciones para la realización de ejercicio en adultos mayores incluyen: arritmias no controladas, bloqueo cardiaco de tercer grado, presión sistólica mayor a 200 mm HG ó diastólica mayor a 100 mm Hg, cambio de la presión arterial con los cambios ortostáticos mayor a 20 mm Hg, falla cardiaca aguda con disnea de reposo, angina inestable, IAM reciente, estenosis aórtica critica (73).

Estudios de dosis

Con el fin de disminuir el efecto placebo, que surge de las expectativas de los participantes de los estudios, usualmente se usa cegamiento tanto de los sujetos a estudiar como de los investigadores; sin embargo esta práctica es difícil de realizar cuando se realizan estudios que evalúan ejercicio. Una forma de disminuir este efecto, es realizar grupos con diferentes intensidades de actividad física, con el fin de valorar el beneficio de cada una, de forma independiente (53). Hay pocos estudios que han realizado análisis específicos de la mejoría sintomática relacionada con la intensidad del ejercicio, empero, el grupo de Dunn, realizó probablemente el estudio más importante en relación con este tema. Los investigadores, aleatorizaron los pacientes con diagnostico de depresión leve y moderada en 4 grupos y los expusieron a una actividad física que variaba según el consumo energético (7 Kcal/kg/semana (dosis baja) ó 17.5 Kcal/kg/semana (dosis de actividad física aeróbica recomendada de salud publica) y frecuencia (3 ó 5 veces por semana). Los autores del estudio, propusieron la realización de ejercicios de flexibilidad 3 veces por semana como placebo. Se evaluaron los cambios, según las puntuaciones en la escala de Hamilton para depresión. Uno de los resultados más importantes, es que la “dosis de salud publica” (17,5 kcal/kg/semana) para ejercicio, es una monoterapia efectiva para depresiones tanto leves como moderadas. En 12 semanas, los puntajes en la escala de Hamilton, disminuyeron 47% de la línea de base, datos que fueron significativamente mayores, que las dosis de ejercicios bajas y que los controles. 46% de los participantes que se encontraban en el grupo de la dosis de ejercicio recomendada por salud publica, tuvieron una respuesta terapéutica, definida como la reducción del 50% del puntaje en la escala de Hamilton, y 42% del mismo grupo lograron la remisión, definida como un puntaje en la escala de Hamilton ≤ 7. Por el contrario, los sujetos que se expusieron a dosis bajas de ejercicio, no mostraron diferencias comparados con el placebo (57).

Singh et al, en el 2005, publicó un estudio en adultos mayores de 60 años, con depresión mayor, que comparaba 2 niveles de intensidad para actividad de resistencia (alta intensidad con 80% de la carga máxima para el individuo y de baja intensidad 20% de la carga máxima de individuo), con una frecuencia de 3 veces/semana y una duración de 8 semanas. Dentro de los resultados arrojados por este estudio, se encontró que el 61% de los pacientes, que se encontraban en el grupo de alta intensidad, lograron una respuesta terapéutica; frente a 29% de los que se encontraban en el grupo de baja intensidad y 21% del grupo control. Dentro de los beneficios adicionales, se observó una mejoría del patrón de sueño (66).

Posteriormente, se publicó un estudio realizado por Corby et al, en donde se buscaba evaluar los cambios con relación a calidad de vida, medido con la escala (SF 36) y la realización de ejercicio. Dentro de los criterios de inclusión, se encontraban mujeres sedentarias, postmenopausicas, entre los 45 y 75 años, obesas o con sobrepeso (IMC entre 25 y 43). Las pacientes, se asignaron a un grupo de ejercicio, en donde se gastaban 4, 8 y 12 kcal/kg/semana, que corresponde al 50%, 100% y 150% respectivamente, de las dosis recomendadas de actividad física en salud publica y a un grupo control y se evaluaron con la escala SF 36. Los resultados evidenciaron, que existe una mejoría de la calidad de vida, que se relaciona directamente con la dosis de actividad física que se encuentra realizando la paciente, esta mejoría se vio reflejada, tanto en la calidad de vida física como mental, adicionalmente demostró, que la mejoría en la calidad de vida fue independiente de los cambios del peso (74).

Discusión

Moore y Blumenthal, en 1998 ya advertían que si los hallazgos científicos continuaban soportando de forma consistente, la incorporación del ejercicio como tratamiento para los trastornos afectivos, se convertiría en la piedra angular del manejo de estas entidades, sin embargo la promoción del ejercicio en el ámbito clínico de forma explicita es muy pobre (62).

A pesar de que existe  mayor evidencia de los efectos benéficos del ejercicio como tratamiento para el trastorno depresivo mayor, la gran mayoría de médicos de primer nivel o psiquiatras, se limitan a realizar recomendaciones y conserjería con respecto al ejercicio. Generalmente no se involucran en la planeación y mantenimiento y esto hace que la efectividad y adherencia al tratamiento disminuya sustancialmente. Los clínicos necesitan concientizarse que la promoción del ejercicio es consistente con las metas y valores del tratamiento que proponen a sus pacientes, además que  esta promoción no compromete las intervenciones adicionales de tipo psicoterapéutico ó farmacológico.

Tenemos que recordar que este tipo de tratamiento tiene una gran variedad de beneficios en la salud adicionales a los que se pueden observar en la esfera mental, siendo este otro motivo para fomentar la masificación del mismo.

No se puede sugerir en este estudio que el ejercicio reemplace el uso de otro tipo de estrategias terapéuticas dentro de las que se encuentran intervenciones farmacológicas, psicoterapéuticas y psicosociales entre otras. Pero si llamar la atención en cuanto al entendimiento de la patología mental como un complejo multidimensional, generado esencialmente por diversas causas, que necesariamente debe ser abordado con herramientas multidisciplinarias y todo el arsenal terapéutico con el que podamos contar.

Conclusiones:

La evidencia hasta el momento, cada vez más, se dirige hacia la demostración positiva del ejercicio como tratamiento viable para los trastornos depresivos, empero se debe continuar la investigación y la publicación de artículos con metodologías de investigaciones más rigurosas, muestras con una mayor posibilidad de ser generalizables, énfasis en áreas diferentes de la investigación y especialmente en las teorías tanto biológicas como psicológicas que expliquen este efecto benéfico; todas estas con el fin de mostrar una mayor efectividad y convertir el ejercicio en una terapéutica real.

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